Co to jest?
Przywiedzenie przodostopia (łac.metatarsus adductus) to jedna z najczęściej występujących wad wrodzonych narządu ruchu u dzieci, która nie jest deformacją strukturalną. Możemy spotkać ją pod wieloma nazwami*: szpotawe śródstopie (łac. metatarsus varus), przywiedzione przodostopie (łac. metatarsus adductus), stopa szpotawa (łac. pes varus), szpotawo-przywiedzione śródstopie (łac. metatarsus adductovarus), przodostopie hakowate (ang. hooked forefoot), stopa sierpowata, stopa księżycowata (ang. moon shape foot), jednakże od strony medycznej stosuje się nazewnictwo: przywiedzenie przodostopia (łac. metatarsus adductus), które w języku polskim nie do końca odzwierciedla angielskie (i jednocześnie łacińskie) tłumaczenie schorzenia. Dlaczego? Ponieważ polskie tłumaczenie wady określa jedynie jej aspekt kosmetyczny – faktycznie patrząc na stopę widzimy, że jej przód kieruje się do wnętrza. Problem przywiedzenia przodostopia realnie dotyczy… śródstopia, ponieważ to w nim zachodzą zmiany, które uwidaczniają się przywodzeniem przodu stopy.

Etiologia
Przyczyny powstawania przywiedzenia przodostopia nie są do końca znane. Sugeruje się, że ciasnota wewnątrzmaciczna, nieprawidłowości kostne, nieprawidłowe przyczepy mięśni mogą być przyczyną tej deformacji.
Jej częstotliwość występowania szacuje się na poziomie 1.3/1000 urodzeń w przypadku ciąż pojedynczych, ale już 4/1000 urodzeń w przypadku ciąż bliźniaczych. Wg różnych badań MTA dotknie od 1 do 15% noworodków. Wada częściej dotyka obu stóp (2:1) i częściej notowana jest u chłopców.
Czy coś jeszcze?
Wada częściej dotyka dzieci z ciąż pierwszorazowych oraz bliźniaczych, a także u dzieci urodzonych przedwcześnie. Aż 25% wcześniaków dotyka przywiedzenie przodostopia i 13% dzieci urodzonych o czasie. Jeśli w rodzinie wystąpił przypadek tej wady, ryzyko wystąpienia jej u rodzeństwa wzrasta do 5-10%, podobnie jak ryzyko jej posiadania jest wyższe u bliźniąt jednojajowych w porównaniu do dwujajowych. A częstotliwość występowania zwiększa się u dzieci z ciąż bliźniaczych w stosunku do pojedynczych wzrasta do 4/1000 urodzeń.
Dziedziczenie stopy przywiedzionej szacuje się w granicach 2-4%, a 10-20% przypadków jest obarczone dodatnim wywiadem rodzinnym.Dziedziczenie przywiedzenie przodostopia, podobnie jak innych wad stóp, jest wieloczynnikowe, co oznacza, że zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe mają wpływ na powstanie deformacji u dziecka. Jednocześnie posiadanie innych wad u dziecka i dodatkowo stopy przywiedzionej sugeruje na jakiś wspólny mechanizm genetyczny, np. wada wiąże się z mutacjami genetycznymi, które prowadzą do innych wad wrodzonych. Zatem jest ona wynikiem innego syndromu. Taka stopa często występuje w zestawieniu z sekwencją czy zespołem.
Przywiedzenie przodostopia bywa skorelowane z innymi wadami. I tak możemy je spotkać w połączeniu z innymi wadami stóp u niemowląt i dzieci. Około 10% dzieci ma także dysplazję stawu biodrowego lub kręcz szyjny po stronie stopy z wadą.

Co realnie dzieje się w obrębie śródstopia?
Deformacja objawia się przywiedzeniem przodu stopy rozpoznanym jako przykurcz tkanek miękkich o obrębie stawu stępowo-śródstopnego, czyli w stawu Lisfranca. Wszystkie kości śródstopia przesunięte się dośrodkowo w płaszczyźnie poprzecznej, dając charakterystyczny kształt stopy: zewnętrzna krawędź stopy jest wypukła (1), z dobrze wyczuwalnym wyrostkiem podstawy 5. kości śródstopia (2), zaś strona przyśrodkowa wklęsła (3) i z ewentualną bruzdą przyśrodkową (4) różnej głębokości, a także pierwszy palec może być znacząco odseparowany od reszty stopy.
Czasem do hipotez nieprawidłowej budowy dodaje się nadmierną aktywność mięśnia piszczelowego przedniego oraz tylnego w stosunku do osłabionych mięśni strzałkowych. Nieprawidłowy przyczep mięśnia piszczelowego przedniego, tylnego i przywodziciela palucha także jest dyskutowany jako przyczyna wadliwego ustawienia stopy, z czego nadmierne działanie mięśnia przywodziciela palucha uważa się za znaczące. Kostne deformacje, np. nieprawidłowy kształt kości klinowatej środkowej, a nawet malformacje w postaci nieobecności kości tej kości czy zablokowanie naturalnej ontogenezy również stanowi hipotezę anomalii.
Przywiedzenie a stopa końsko-szpotawa
Przywiedzenie przodostopia łatwo odróżnić od stopy końsko-szpotawej (ang. clubfoot) czy stopy serpentynowej (ang. skewfoot), bowiem w przywiedzeniu przodostopia mamy do czynienia jedynie z zaburzeniami przodu stopy i to w jednej płaszczyźnie, a tyłostopie jest całkowicie poprawne – kość piętowa jest ustawiona neutralnie, podobnie jak kość skokowa, ścięgno Achillesa nie jest skrócone, a mięśnie łydki w pełni prawidłowe anatomicznie. Stopa końsko-szpotawa to bardzo zaawansowana wada stopy, trójpłaszczyznowa, a patologiczne zmiany tkanek miękkich w obrębie podudzia i stopy powodują zmiany w ustawieniu kości, włączając w to także ich zmiany anatomiczne. W stopie końsko-szpotawej mamy 4 nakładające się komponenty wady ukryte w akronimie CAVE:
- C – cavus – wydrążenie stopy
- A – adductus – przywiedzenie stopy (przywiedzenie przodu stopy następuje w stawie Choparta, nie Lisfranca jak w przywiedzeniu przodostopia)
- V – varus – szpotawe ustawienie kości piętowej
- E – equinus – końskie ustawienie kości piętowej

O STOPIE KOŃSKO – SZPOTAWEj

Klasyfikacja
Rozpoznanie przywiedzenia przodostopia opiera się głównie na badaniu fizykalnym. Opisano zastosowanie metod obrazowych RTG, jednak nie wykazano korzyści z ich wykorzystania w ustalaniu rozpoznania i prowadzeniu leczenia, szczególnie u dzieci poniżej 4 roku życia.
W praktyce gabinetowej pacjenta konieczna jest szybka analiza wizualna stopy dziecka z jednoczesnym określeniem zaawansowania wady oraz poziomem jej korektywności, by móc zdecydować o optymalnym leczeniu. Taką skalą jest skala Blecka.
Skala Blecka daje nam możliwość oceny twardości i zaawansowania wady, jak i ocenę jej elastyczności, potrzebną do doboru optymalnej terapii.
Ocena sztywności wg Blecka zakłada określenie odchylenia przodu stopy w stosunku do dwusiecznej linii pięty. HBL (ang. heel bisector line) to linia biegnąca po podeszwie stopy, wyprowadzona przez środek tyłostopia i dzieląca piętę na dwie części (linia na obrazku poniżej). W zdrowej stopie przebiega ona pomiędzy drugim a trzecim palcem stopy (kąt piętowo-skokowy Kite’a AP wynosi 15-25 stopni) i nie jest ona równoznaczna z długą osią stopy (która przebiega przez środek drugiej kości śródstopia, czyli przez drugi palec stopy). Na podstawie odchyleń przodu stopy w stosunku do HBL określa się poziom zaawansowania wady.
- normal – HBL przebiega pomiędzy drugim a trzecim palcem stopy
- mild – HBL przebiega przez trzeci palec stopy
- moderate – HBL przebiega pomiędzy trzecim a czwartym palcem stopy
- severe – HBL przebiega pomiędzy czwartym a piątym palcem stopy

Między 87 a 90% przypadków elastycznego przywiedzenia przodostopia rozwiązuje się samoistnie bez konieczności jakiegokolwiek leczenia w przyszłości, co jednocześnie oznacza, że 10-13% przypadków nie ulegnie samokorekcji i konieczne będzie wdrożenie leczenia przed rozpoczęciem chodzenia dziecka. Przywiedzenie przodostopia to jedyna z wad stóp, która potrafi pod wpływem obciążenia rozwiązać się spontanicznie. Jednak na początku, gdy dziecko jest małe, realnie nie jesteśmy w stanie określić KTÓRY pacjent ulegnie „samonaprawieniu” toteż niezależnie od nasilenia deformacji każde dziecko z przywiedzeniem powinno być poddane leczeniu (UNFO/ gipsowanie).
Zdarza się, że wada nie jest rozpoznana szybko (po porodzie) i „pojawia się” dopiero w chwili, gdy dziecko zaczyna wstawać i obciążać stopy, czyli pod wpływem nacisku masy ciała. Zdarza się także, że wada jest rozpoznana, ale wdrożone jest nieadekwatne leczenie, dzięki czemu tracimy czas.
Ocena elastyczności/ korektywności jest klasyfikowana zgodnie z możliwością uzyskania pasywnego odwiedzenia przodostopia przy jednoczesnej stabilizacji tyłostopia (odpowiedni nacisk powinien być położony na kości sześciennej z piętą w neutralnym ustawieniu) w odniesieniu do HBL.
- elastyczna (ang. flexible) – ruch pasywny możliwy jest aż do przekorygowania stopy (odwiedzenie przodostopia)
- częściowo elastyczna (ang. partly flexible) – ruch pasywny możliwy tylko do linii środkowej stopy
- sztywna (ang. rigid/ fixed) – nie ma możliwości odwiedzenia przodu stopy
Podczas leczenia przywiedzenia przodostopia, efekt końcowy sklasyfikowany jako „stopa skorygowana” następuje wtedy, gdy HBL przebiega pomiędzy drugim a trzecim palcem stopy.

Leczenie
Leczenie stopy przywiedzionej najlepiej zacząć w pierwszym miesiącu życia dziecka i zakończyć przed 8-9 miesiącem życia. Po tym czasie trafiamy w „martwy punkt” leczenia, w którym nie ma dobrych opcji…

Gdy leczenia brak…
Jeśil przywiedzenie przodostopia nie było leczone wcześniej, może prowadzić w wieku młodzieńczym lub dorosłości do słabej absorpcji wstrząsów obciążanego szkieletu, palucha koślawego (łac. hallux valgus) z lub bez nadpronacji, stopy serpentynowej (ang. skewfoot lub Z-foot), palców młotkowatych, in-toeing, pogłębienia dośrodkowej torsji kości piszczelowej, złamań zmęczeniowych podstawy 5. kości śródstopia lub deformacji zwanej bunionette (kostka krawca), zwiększone przypadki bocznego skręcenia kostki, trudności z dopasowaniem butów i niezdarność, potykanie się o stopy i kiepski efekt wizualny.
Co nie jest przywiedzeniem przodostopia?
Istnieją wady, która „przypominają” przywiedzenie przodostopia, jednak realnie nim nie są. Mowa tu np. o paluchu szpotawym, który potrafi zmylić specjalistów. W deformacji tej przywiedzeniu ulega tylko pierwszy promień czyli duży palec kieruje się do środka bardziej niż pozostałe. Paluch szpotawy jednak także może być wynikiem innej deformacji zwanej epiphyseal bracket – która jest rzadką deformacją pierwszej kości śródstopia. Kość „uwięziona” jest w chrzęstnym koszyczku (ang. bracket) i ma kształt trapezu/ delotoidu. Deformacja ta zawsze wymaga chirurgicznej interwencji.
Zjawisko in-toeing, czyli kierowania dużych palców stóp do środka (and. pigeon toe – palec gołębi) lub całych stóp, gdy dziecko chodzi lub biegnie, nie jest przywiedzeniem przodostopia, ale może być jego wynikiem. Rzadko obserwowane u dzieci poniżej 3 roku życia. U zdecydowanej większości dzieci w wieku poniżej 8 lat wada ustąpi samoistnie bez użycia opatrunku gipsowego, sprzętu ortopedycznego, operacji czy innego specjalnego leczenia. Samo w sobie zaburzenie nie powoduje bólu ani nie prowadzi do większych ortopedycznych powikłań. In-toeing może być rozważany jako normalnorozwojowy etap, który zazwyczaj samoistnie ustępuje wraz z wiekiem.
ITT, czyli Internal Tibial Torsion, czyli wewnętrzna (dośrodkowa) torsja kości piszczelowej to stan, w którym kość piszczelowa (and. tibia) jest skręcona do wewnątrz względem osi ciała. U noworodków torsja wewnętrzna wynosi od 0 do 5 stopni, ale już u dzieci w wieku 1-3 lata zwiększa się do 10-15 stopni. ITT jest zjawiskiem, które stanowi pewien etap kształtowania kończyny dolnej i jest naturalny i fizjologiczny, jednak normalną konsekwencją ITT jest stawianie stopy do środka w czasie chodu. Tu ważna uwaga: za ustawieniem kości piszczelowej podąża cała stopa, nie zaś tylko jej przód.
Zwiększony kąt antetorsji w biodrze, czyli kąt pomiędzy osią szyjki kości udowej a osią poprzeczną stawu biodrowego powoduje ustawienie nogi do wnętrza. Wartość tego kąta zmienia się wraz z wiekiem i ma znaczący wpływ na biomechanikę chodu oraz postawę ciała. Zmiany kąta antetorsji są procesem naturalnym, wynikającym z rozwoju biomechanicznego i adaptacji strukturalnej kości udowej do pionizacji postawy ciała oraz chodu.
Źródła:
1. Bleck E.: „Metatarsus adductus: Classification and Relationship to outcomes of treatment” (1983)
2. Hunziker U.A. et al.: „Neonatal metatarsus adductus, joint mobility, axis and rotation of the lower extremity in preterm and term children 0-5 years of age.” (1988)
3. Castellano B. et al.: „Metatarsus adductus.”
4. Marshall N. et al.: „The identification and appraisal of assessment tools used to evaluate metatarsus adductus: a systematic review of their measurement properties.”
5. Rampal V. et al.: „Forefoot malformation, deformities and other congenital defects in children.”
6. Reimann I. et al.: „Congenital metatarsus varus.”
7. Wan S. C.: „Metatarsus adductus and skewfoot deformity.”
8. Herzenberg E. J. et al.: „Resistant metatarsus adductus: prospective randomized trial of casting versus orthosis.”
9. Agnew P.S.: „Metatarsus adductus (Midfoot Adduction).”
10. Radler C.: „Foot disorders of Newborns.”
11. Li Y. et al.: „Reverse-shoe wearing method for treating toe-in gait in children can lead to hallux valgus.”
12. Williams C.M. et al.: „Metatarsus adductus: development of a non-surgical treatment pathway.”
13. Sass P., Hassan G. et al.: „Lower Extremity Abnormalities in Children.”
14. Farsetti P., Weinstein S.L., Ponseti I.V.: „The long-term functional and radiographic outcomes of untreated and non-operatively treated metatarsus adductus.”
15. Engel V., Damborg F. et al.: „Club foot. A twin study.”
16. Katz K., David R. et al.: „Below-knee plaster cast for the treatment of metatarsus adductus.”
17. Jacobs J.E.: „Pathoanatomy and surgical treatment of metatarsus adductus.”
18. Ponseti I.V., Becker J.R.: „Congenital metatarsus adductus: the results of treatment.”
19. Miron Marie-Claude et al.: „Ultrasound evaluation of foot deformities in infants.”
20. Bohne W.: „Metatarsus adductus.”
Zdjęcia i grafiki (w kolejności na stronie):
1. Etiologia: własne
2. Cechy stopy przywiedzionej: własne
3. Stopa końsko-szpotawa: własne
4. Klasyfikacja: własne
5. Klasyfikacja wg skali Blecka
6. Leczenie: własne
7. Skewfoot
„Musimy tam, gdzie możemy,
postępować zgodnie z metodami naukowymi.”
Patrick Stephen Agnew